任意労災保険(建設業向け)　火災保険(新築住宅)　愛知県名古屋市の保険代理店：フェイスオフ

フェイスオフ株式会社
名古屋市中区丸の内3-7-9 チサンマンション丸の内第2 406号室
TEL：052-961-4490　FAX：052-961-5914

電話：052-961-4490 (受付時間平日 9:00～17:00)
FAX： 052-961-4491 (24時間受付)
所在地：〒460-0002 名古屋市中区丸の内3-7-9 チサンマンション丸の内 406号

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※のついた項目は必須入力項目です。ご記入漏れのないようにお願い致します。
お客様からの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取り扱い、プライバシー保護に努めております。

※火災保険の資料等のお問い合わせは、必ず建物情報・その他の情報・家財情報を入力願います。

※赤枠内は「火災保険の資料請求」を選択した時に入力をして下さい。

※すべて必須項目です。

建物の情報

※建物の所在地
(住所)

※アパート・マンション名は必ずご記入下さい。

※形態

一戸建てマンションその他

※構造

一戸建ての方⇒	階建住宅メーカー・商品名 ※割引対象になる場合がございます。
マンションの方⇒	階建(マンションの階数) 階(お客様の階数) 専有部分： (ご不明な場合は販売会社にお問合せ下さい。)
マンション･アパート等建物全体の方⇒	戸(総戸数) 階建(階数)

※チェックを付けてから各項目を全て入力してください。

※用途

住居専用店舗など併用住宅商用
※店舗・併用住宅、商用をご選択の方、どのような職業種別ですか？
(例：事務所・倉庫･作業場･飲食店など)

構造	※構造	(その他の場合 )
	※外壁	モルタルサイディング ALC板版木板張りコンクリートその他 ⇒
	※屋根	瓦葺金属板葺スレート葺カラーベスト葺陸屋根(コンクリート)

※延べ床面積	㎡一戸建ての場合：各階の床面積の合計マンションの場合：専有部分の床面積
※建築年月	西暦年 ※1980年以前建築の場合は、長期契約のお引受けができない場合がございます。
※建物の取得価格	※建物の取得価格はおわかりですか？⇒ はいいいえ　　「はい」とお答えの方は下記にご入力下さい。　　「いいえ」の場合は保険会社の評価額にてお見積させていただきます。万円・一戸建て：土地代金を除いた建物のみの価格。・マンション：マンション取得金額をご入力下さい。
※オール電化住宅	オール電化住宅ですか？はいいいえ
※セキュリティ	セコムセキュリティを導入してますか？はいいいえセコム以外の方：警備会社名⇒
※風･ひょう･雪災補償	台風･突風･ひょう･雪災害の補償は必要ですか？はいいいえ
※水災補償	洪水･床上浸水･土砂崩れ等、水災の補償は必要ですか？はいいいえ
※地震保険	地震保険を付帯しますか？はいいいえ
※喫煙者の有無	建物に居住する方の中でたばこを吸う方はいますか？はいいいえ

その他の情報
※住宅ローンの残り期間	なし 10年以下 11年以上⇒
※お見積する保険期間	年
※お支払い方法	一括年払い ※年払いの場合は、長期契約をお引受け出来ない場合がございます。
※保険始期予定	西暦年月日

家財の情報
※家族構成など	世帯主の生年月日年月日家族構成(世帯主含む)大人人子供人
※家財保険	ありなし ※ありの場合は、家財保険金額を選択してください。万円
※明記物件	1点で30万円を超える貴金属・美術品などありなし ※ありの場合は具体的に(ダイヤの指輪　50万円など) 明記物件名称約万円


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承認番号：HP５０－０８２